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3-5成老人感染新冠肺炎没有症状?协和医院医生:5招排查不可少

行业动态 2020年02月20日 作者:蜗牛故事养老



自新冠疫情爆发以来,老年人群感染率及死亡率均高于中青年患者。

The New England Journal of Medicine(新英格兰医学期刊)的文章显示,在 1 月 22 日之前确诊的 425 例患者,中位年龄 59 岁,其中大于 65 岁及以上的老年人,最高占比达 42%。

对武汉当地因新冠病毒肺炎去世患者的年龄统计,平均年龄为 68-69 岁。他们的特征主要为:有多种慢性疾病、因疾病或药物影响而导致免疫力低下、衰弱等,在被病毒感染后,患者迅速出现脏器功能衰竭,或原有基础疾病恶化,甚至死亡。

对于功能衰退和 / 或认知功能减退的老年人所聚集居住的长期照护机构,一旦出现阳性病例,就很有可能引起聚集性发病,重症率甚至因病去世的几率,高于其他处所的情况也是可以预见的。那么机构应该怎样积极应对呢?


一、提高警惕,加强管理,及时更新相关官方通告

首先要明确老年人是易感人群,怎样防护都不为过。主要手段包括:阻断传染源及切断传播途径。目前已知新冠病毒是可以通过空气(如气溶胶,而打喷嚏、咳嗽、说话等形成的飞沫,是非常重要的传染途径)、接触(如粘膜接触,液体飞溅至眼睛等)、甚至是粪口途径传播(手部接触、马桶坐便、下水道途径等),病毒可以人传人,潜伏期可以长达14天。

因此长期照护机构必须加强人员流动性管理(老人及员工出入管理、探视管理、供货人员管理),以及院区内环境设施的清洁消毒管理等。

主要措施包括:

  • 封闭式管理,原则上不接待访客;

  • 老人非必须就医外不离院;

  • 不接受新入住老人;

  • 外出老人回院后,接受流行病学调查以及不少于 14 天的封闭隔离和密切观察;

  • 对个人防护措施进行宣教,手卫生,健康习惯,注意通风,落实消毒;

  • 建立老人和工作人员健康档案,每日监测体温和健康登记;

  • 严格人员出入登记制度以及佩戴医用外科口罩等。


2020 年 2 月 7 日,国家卫健委发布了新型冠状病毒肺炎防控方案(第四版)(http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/573340613ab243b3a7f61df260551dd4.shtml),并在不断更新。民政部在同一天,也发布了《养老机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南(第二版)》(http://www.mca.gov.cn/article/xw/tzgg/202002/20200200024221.shtml)。上述两个文件可以提供比较全面的工作指导,在此不赘述。


二、根据机构内老年人特点实行分层管理,合理使用资源

老年人往往缺乏典型的症状和体征30-50% 衰弱老人,即使有严重感染也不会发热,但可能出现意识不清、跌倒,食欲减退,进食减少以及原有的基础疾病加重等表现。

认知功能障碍,也使老年人不能准确地与医务人员交流,必须尽早依靠实验室检查及影像学表现等客观指标来评估危险程度。

在全面评估的基础上,对老年人实施风险分层是非常重要的。目前很多长期照护机构将老年人分为活跃、半依赖和全依赖三个层级,并以此为基础分配照护资源。

而在新冠疫情下,因潜伏期可长达 2 周,必须进行更加细致的追踪式评估,才有可能早发现、早治疗,减少重症率和病死率;另一方面,也可以早隔离,减少院内交叉感染的发生。

具体措施建议如下:

(一)测体温:

1. 老年人由于外周循环差、体温调节能力下降等原因,只测量额温或肢体皮温可能难以敏感反应其真实体温变化,推荐测量腋温。需要说明的是,虽然口温或肛温更加准确,但考虑到老人认知功能以及实际配合能力和易行性等因素,不作为首要推荐,有条件的机构可以尝试。

腋温测量可以使用水银体温表,建议专人专用;如果共用电子腋温表,则需要严格使用酒精消毒。如果腋下有较多汗液,应该擦干后再测量;测量过程中要保证老人夹紧体温表。

2. 重新定义老年人的发热:对于老年人来说,不能笼统的把发热定义为体温超过 37.2 摄氏度。衰弱老年人应该经常测量基础体温,如果发现体温高于基础体温 1.1 摄氏度、或口温大于 37.2 摄氏度,就要考虑存在发热了。

3. 建议每日晨起空腹及午后测量体温,每日两次,饭后半个小时内不要测量,以避免食物的热动力效应影响体温。

(二)统计出入量:

正常人每日的液体摄入量应该为体重 × 30ml,以 60kg 的老人为例,每日的液体摄入量应该为 1800ml 以上,包括水、粥、水果、蔬菜等;尿量每日也不应该低于 500ml。

如果通过连续观察,发现老人食量减少,饮水量减少为正常时候的一半以上,尿量不足 500ml 等情况时,必须立即警惕起来,积极查找原因,给予必要的干预。千万不要等到老人出现脱水、血压下降等情况时才发现。病毒感染的老人在缺水的情况下病情进展会更加迅速,很容易出现心、肾功能的衰竭。

(三)观察睡眠时间有无变化:

非昏迷的老人,每日的睡眠时间是相对固定的,如果发现老人出现嗜睡、叫不醒、昼夜颠倒等情况异于平日,一定要提高警惕,因为感染的老人很有可能出现谵妄,而谵妄可以表现为兴奋,也可以表现为淡漠。

睡眠时间的长短是很容易忽视的观察指标,建议在每个老人的床头贴上表格来严格记录。

(四)其他观察指标还包括:

有无憋气感、活动范围是否明显下降、有无全身乏力、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽、腹泻等临床表现,可以采用向老人宣教,请他们每日自我报告,以及看护人员每日询问两种方式结合起来,减少误漏报的情况。还可以监测心率、血压等,有条件的机构建议监测指氧饱和度变化(SaO2),低于90%的时候需要重视。

(五)还要注意其他需要鉴别的情况,主要包括:


  1. 吞咽功能障碍引起的误吸性肺炎:进食及饮水时有无呛咳,进餐后口内有无食物残留,咽隐窝处有无明显唾液聚集,或左右咽隐窝唾液量不等,这些是最初步的观察指标,可以通过这种简单的观察来初步判定发热及咳嗽,有无误吸性肺炎的可能性;


  2. 失禁的老人有可能出现泌尿系感染,引起全身不适,需要注意观察尿液气味、浑浊度以及外阴清洁度等;


  3. 其他呼吸道感染,包括细菌性肺炎、流感引起的肺部感染等,也是在冬季发病率较高,需要警惕的。如果能够监测外周血白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞水平更有助于诊断。还必须要提醒的是,有些老人本身已经存在间质性肺炎,可能是年龄相关的,也可能是反复误吸造成的,在诊断新发肺炎的时候一定要准备好既往的胸片或 CT,通过对比可以更加准确诊断肺炎是不是新发的。


基于上述内容,长照机构应该至少配备两个层级的评估监管人员。第一层级的巡回人员(巡医、巡护人员),应该主要负责监督和收集老人身边的照护者提供的关键信息,强调时效性和全面性,避免遗漏和延迟;对危急情况作出快速反应并上报;

第二层级的主管人员,应该全面掌握每一个老人的综合评估结果,对疾病、功能状况、认知能力等均有良好的基线资料,再结合巡回人员每日提供的健康情况记录及时发现问题并早期干预。这种双层管理模式有利于早期发现老人的异常,并加强了各方人员的联动。


三、公开信息,积极寻求社会、政府及医疗资源救助

如果一旦有疑似或阳性病例出现,强烈建议长照机构立即公开信息,配合相关部门追踪接触史、传播途径、主要症状以及病情变化等,除了向相关部门上报之外,还要做好院内老人的隔离、防护以及安抚工作等。

在寻求社会帮助上千万不要犹豫,只有聚集更多的物资和人力资源,才能帮助全部老人度过难关。尤其要谨防在人力不足的情况下,发生忽视其他未染病老人的基础疾病变化的情况,努力将损失降到最低。

如果需要医疗救助,建议寻求正规的远程医疗救助,例如北京医学会主办的 “北京市新型冠状病毒感染肺炎线上医生咨询平台” 活动(https://wap.peopleapp.com/article/5095788/4991387?from=singlemessage&isappinstalled=0),聚集了全北京千余名医生进行网络咨询活动,同时也建议积极通过政府资源进行求助。


四、加强心理关怀,科学应对,消除恐慌情绪

本次新冠肺炎传染性强,但大部分病患症状轻微,湖北省境内的死亡率在 2% - 4% 左右,近日也有 91 岁老人治愈出院的好消息。

既往的美国老年人肺炎研究结果显示,肺炎和流感是第 6 位的死因,老年人占全部肺炎住院患者的 70% 。下呼吸道感染占因感染住院的老人的 46%,而感染的死亡率在住院老年人中可高达 48% 。

住院患者中肺炎引起的死亡率是其他疾病的 1.5 倍。由此可见,无论是细菌感染还是病毒感染,老年人的肺炎死亡率均是很高的。新冠肺炎也并不是死亡率 100% 的恐怖疾病,反而有大部分患者在抗病毒以及加强支持治疗后,可以痊愈。

所以,消除恐慌,建立战胜病毒的信心很重要,科学应对,心情乐观才更有助于增强自身的免疫力。

长照机构可以通过语音宣讲、熟悉的照护者参与等方式,快速使老人稳定情绪;也可以联系家人,通过电话及视频问候、鼓励等方式给予援助。

影响老年人免疫功能的另一个重要因素是营养状态,在提供常规饭菜不便的情况下,可以考虑使用罐装营养粉等全营养制剂及时补充营养物质。

最后向大家推荐 2 月 1 日,钟南山院士带领的广州呼吸健康研究院研究团队,发布关于新型冠状病毒感染肺炎的居家康复及防护策略中提出的4S呼吸康复原则:简单(Simple)、安全(Safe)、满意(Satisfy)、节省(Save)。

总之,天助自助,在这场大疫面前,积极发挥主观能动性,我们一定可以想出更适合自己的办法!欢迎大家交流抗冠心得。


延伸阅读:附地区养老机构防控指南及员工行为守则实例


北京大兴区养老机构新型冠状病毒肺炎疫情防控指南(试行)

一、组织领导

1,建立疫情防控工作机制。养老机构负责人全面负责防控工作,制定应急预案。
2,建立 24 小时应急值守,确保通讯畅通,按要求及时上报信息,不得迟报、瞒报、漏报。

二、出入管理

3,实行全封闭管理,暂停接待外来人员探视和接收老年人新入住。通过公告、电话、短信、微信、邮件等多种方式,向老年人家属发布养老机构疫情防控安排和相关服务通知,在养老机构主要出入口张贴防控告示。

4,暂停来访咨询接待业务、上门居家服务、志愿服务和社会实践等活动。

5,当地政府疫情响应解除前,原则上已离京员工,在疫情解除前不得归院。如现已归院,应上交返京车票,做好归院前体检,做好隔离工作。

6,加强门卫值班,安排专人每天对所有出入人员进行实名登记并测量体温,询问并记录旅行史、健康状况等。有以下任意一种情况者禁止进入:
  • 15日内在湖北疫区逗留经历;

  • 体表温度(腋温、耳廓、额等体表温度≥37.0℃,口温≥37.3℃);

  • 有咳嗽、流涕等呼吸道症状;

  • 有呕吐、腹泻等消化道症状;

  • 有其他疑似症状。


7,确因特殊情况需外出的老年人返回时,应当详细填写在外活动情况,并在养老机构内隔离区观察 14 天无异常后返回生活区。

8,养老机构内应当设置隔离观察室,配置相应的防护用品(防护服、医用口罩、手套等),配备必要生活和护理服务条件;有条件的设置隔离区和消毒室。

三、心理慰藉

9,加强老年人心理调节,做好正面宣传教育,为居室内老年人提供电视、广播、阅读等文化娱乐服务,及时转移老年人注意力,纾解焦虑恐惧情绪,引导其保持正常作息、规律生活。对在隔离区观察的老年人要给予重点关怀。

10,利用电话、网络等现代通讯手段为老年人提供与亲属间的亲情化沟通服务。积极做好和家属的沟通解释工作,缓解家属紧张情绪,争取家属理解和支持。

四、老人防护

11,每日居室巡查,观察了解老年人健康状况,有记录。
12,每日老年人居室通风(不宜少于30分钟)。
13,每日早晚测量入住老年人和工作人员体温,并做好记录。
14,每日提醒或协助老年人做好洗漱、沐浴等个人清洁卫生,勤洗手;保持老年人口腔、身体、衣物、床单元及居室清洁卫生;做好失能、半失能老年人排泄物和呕吐物的消毒清洗工作。
15,有条件的养老机构,鼓励老年人开展适宜的户外活动,加强身体锻炼,增强抵抗力。
16,暂停室内集体活动、集中康复;暂停集体用餐,改为送餐至老年人居室。

五、内部管控

17,工作人员上岗前做好戴口罩等防护准备,为老年人配发并指导其正确使用口罩等防护用品。正确佩戴医用外科口罩或N95口罩,口罩原则上应当一次性使用,口罩沾湿后应当及时更换;必要时使用医用橡胶手套等防护措施;在接触每位老年人前、后,均应当洗手或手消毒,避免交叉传染。

18,合理调整安排工作人员的作息时间,加强工作人员心理调节。非一线工作人员要尽量减少到老年人居室及老年人公共区域走动。

19,严格执行食品安全管理规定,严把食品采购关,工作人员避免前往贩卖活禽或野生动物的市场。

20,确保养老机构生活用品、耗材、食品、基本药品的保障供应,及时清理超过有效期的各类物品。一次性手套,围裙,口罩,纸巾等作为应急套件,放在醒目处,以便立即可以使用。

21,办公区域、服务场所各种开关按钮、扶手等设施设备,厨房、洗衣房、垃圾处理场所(存放点)及后勤保障设施设备和物品每日不少于2次定时消毒。

22,废弃口罩等一次性用品,应当用医用酒精喷雾消毒(或84消毒液浸泡消毒30分钟后)后密封,丢弃至专用的 “ 有害垃圾 ” 或 “ 医疗垃圾 ” 桶内。

六、疫情处置

23,老年人若出现新型冠状病毒感染可疑症状(包括发热、咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、轻度纳差、乏力、精神稍差、恶心呕吐、腹泻、头痛、心慌、结膜炎、轻度四肢或腰背部肌肉酸痛等),应立即通知家属并协助转送定点医院诊治,及时向当地疾控机构和民政部门报告。老年人及其陪护人员应始终佩戴口罩,并尽量避免乘坐公共交通工具。

24,工作人员若出现新型冠状病毒感染可疑症状的,应立即停止其工作,督促其到指定医疗机构诊治。

25,出现入住老年人或工作人员确诊感染的,要落实疫情监测报告责任,及时向当地疾控机构和民政部门报告;协助疾控机构对密切接触者(接触的其他老年人及工作人员等)开展排查并实施 14 天居家或集中医学观察;每日至少进行 2 次体温测定,随访健康状况,指导其监测自身情况变化,并随时做好记录;协助当地疾控机构做好养老机构内清洁消毒工作。

26,经确诊非新型冠状病毒感染及其他传染疾病的老年人,需返回养老机构继续入住的,应在养老机构内隔离区观察 14 天无异常后入住;参与陪同护送的工作人员也应实施 14 天居家或隔离区观察。

七、档案管理

27,做好档案归档整理。及时收集市、区、机构内部各类文件,数据统计表,每日巡查、测体温、消毒等记录,照片,电子文件等,分门别类归档,确保工作期间的档案材料应收尽收。


养护中心员工行为守则

目的

为做好新型冠状病毒肺炎疫情的防控工作,保障员工生命安全和身体健康、保障养护中心的有序运行,进一步规范员工的行为,特制定此行为守则。

适用范围

养护中心所有在岗员工。

内容

(一)工作时间

1,佩戴口罩,严格执行手卫生

(1) 员工佩戴口罩前,严格按照《医务人员手卫生规范》要求,进行手卫生;

(2) 员工从家到养护中心必须佩戴防护口罩,进入园区前,配合安保人员做好体温监测、手卫生;

(3) 员工在园区工作中需全程佩戴口罩;

(4) 正确处理口罩,用过的口罩严格按照医疗垃圾分类进行处理,不可随意丢弃,口罩处理后,进行手卫生,再佩戴新的口罩;

(5) 选择洗手或使用速干手消毒剂的指征:
  • 直接接触每位宾客前后,从同一宾客身体的污染部位移动到清洁部位时;

  • 接触宾客黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触宾客的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;

  • 穿脱隔离衣前后,摘手套后;

  • 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;

  • 接触宾客周围环境及物品后;

  • 处理药物或配餐前。


2,监测体温

员工每日自行监测两次体温,并进行记录,腋温、耳廓、额等体表温度≥37.0℃,口温≥37.3℃要立即上报部门负责人和老年病科,严格按照老年病科医生意见进行就医和进一步流行病学调查,同时进行自我隔离。

(二)下班时间

员工下班后,及时回到居所,为保证自身及家人的安全,不随意外出,在居所或家里不接待外来人员,做好自我隔离措施。

(三)安全卫生环境

1,工作期间,保持环境卫生清洁,保证营造安全的卫生环境;
2,按照消毒隔离的要求,对各区域每日进行地面、物表、空气消毒。

(四)就餐

1,员工在打餐过程中,不可摘掉口罩,以免飞沫污染餐食;
2,用餐时注意保持地面和餐台的卫生,用餐结束注意将餐盘放在指定位置;
3,员工在岗期间,不可订外卖。

(五)乘车

1,乘坐公共交通工具上下班员工,必须佩戴口罩,不可随意乱摸;
2,自行开车上下班员工,必须佩戴口罩,车辆每日按时开窗通风。

(六)言行举止

1,不信谣、不传谣,不制造任何恐慌氛围和传递恐慌信息,所有言论均以政府官方信息和养护中心正式通知为依据;

2,对自己的言行高度负责,不做任何有损养护中心形象的言论和行为举止。

此行为准则适用于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间。


荐实用资料:

北京协和医院新型冠状病毒感染大众防护问答
https://ncov-h5.yibaomd.com/ncov/v2

重磅!《协和新型冠状病毒肺炎防护手册》正式发布
https://mp.weixin.qq.com/s/s8FtYBXQvhL7hLi3WLZUKg


作者介绍


谢海雁

北京协和医院内科医生,副主任医师,长年从事老年患者诊疗及照顾工作。研究领域为老年综合评估、老年营养等。清华大学医学院公共健康研究中心合作研究员清华大学interRAI(国际化老年评估工具)中国研究团队成员


周素娟
医学硕士,燕达金色年华健康养护中心总经理。具有综合三甲医院临床及医院管理、医学教学工作20余年,10余年大型医养康结合型养老机构及社区养老运营管理经验。燕达金色年华健康养护中心防新型冠状病毒领导小组负责人。


(完)



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1. 透过多方渠道,寻找合适物资供应商,对接食材及防疫产品供应及采购,在有需要及有供应的情况下,提供有限度物资捐赠及支援。
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